Voorbereiding consult

Intake-vragenlijst

Hoe beter ik je situatie ken, hoe meer we uit je consult halen. Neem even de tijd voor deze vragen. Alles wat je invult blijft tussen ons.

1. Over jou

Voor- en achternaam * E-mailadres * Telefoon (voor als de videocall hapert) Ordernummer Welk consult heb je geboekt? * Leeftijd * Geslacht Lengte en gewicht (optioneel)

2. Je hulpvraag Wat is het belangrijkste doel van dit consult? * Welke klachten heb je en sinds wanneer? * Hoeveel last heb je hier dagelijks van? (1 = nauwelijks, 10 = heel veel) Wat heb je al geprobeerd (voeding, kruiden, kuren, behandelingen) en wat was het effect? Wanneer is het consult voor jou geslaagd? Wat moet er over 3 maanden anders zijn?

3. Gezondheid en medicatie

Belangrijk: sommige kruiden werken samen met medicijnen (bijv. bloedverdunners, bloeddruk-, diabetes- of schildkliermedicatie, antidepressiva, de pil). Vul dit daarom zo volledig mogelijk in.

Gebruik je medicijnen? Welke en in welke dosering? * Ben je onder behandeling van een arts of specialist? Zo ja, waarvoor? Diagnoses of aandoeningen (nu of vroeger) Operaties of ziekenhuisopnames in de afgelopen jaren Welke supplementen, kruiden of kuren gebruik je nu? Allergieën of overgevoeligheden (voeding, kruiden, medicijnen)

Zwanger, kinderwens of borstvoeding? Heb je recente bloedwaarden?

4. Voeding Hoe zou je je eetpatroon omschrijven? *

Eet je dierlijke producten? Hoe vaak?

Rood vlees (rund, lam, varken)Kip of ander gevogelteVis of zeevruchtenZuivel (melk, kaas, yoghurt)Eieren

Wat eet en drink je op een gewone dag? (ontbijt, lunch, avondeten, tussendoor)

Hoeveel water drink je per dag? Hoeveel maaltijden eet je per dag? Koffie of zwarte thee Frisdrank, snoep of zoetigheid Fastfood of kant-en-klaar Alcohol Rook je of gebruik je andere middelen? Kook je zelf?

Ervaring met alkaline eten, Dr. Sebi, vasten of detoxkuren?

5. Lichaam en leefstijl

Hoeveel uur slaap je gemiddeld? Word je uitgerust wakker? Energie overdag (1 = uitgeput, 10 = topfit) Stress (1 = ontspannen, 10 = heel veel) Hoe vaak ga je naar de wc voor ontlasting? Hoeveel beweeg of sport je per week?

Heb je last van een opgeblazen buik, winderigheid, brandend maagzuur of misselijkheid? Huid: eczeem, acne, jeuk of droge huid? Voor vrouwen: is je cyclus regelmatig? Last van PMS, pijnlijke menstruatie of de overgang? Wat geeft je stress of kost je energie op dit moment?

6. Praktisch

Budget per maand voor kruiden en supplementen Hoe heb je Ital Natty gevonden?

Wil je nog iets kwijt of heb je een specifieke vraag voor het consult?

Invullen duurt ongeveer 10 minuten. Vul de lijst het liefst uiterlijk 24 uur voor je consult in.

Intake-vragenlijst

Start met de 7 dagen challenge